Psicosis post parto

 

La psicosis puerperal se define como un episodio de manía o de psicosis  precipitado por el nacimiento de un bebé. Es una enfermedad severa cuyas  característicasImagen clínicas incluyen todas las variantes de la manía, psicosis cicloides o esquizofreniformes. Se caracteriza por pérdida  de contacto con la realidad, agitación, confusión, alucinaciones vividas, delirios paranoides y comportamiento violento. Muy excepcionalmente se ha descrito suicidio e infanticidio.
El comienzo ocurre en un período muy poco tiempo después del parto y existe una serie de precisiones:
  • Deben ser excluidas las psicosis asociadas con eclampsia, infección, deprivación de alcohol o con problemas del puerperio.
  • El intervalo entre el parto y la aparición de la psicosis puede ser de 14 días, un mes o tres meses.
  • No es necesario que la madre esté libre de patología psiquiátrica durante el  embarazo.
 
Existe controversia respecto a la validez diagnóstica de esta entidad. El comienzo agudo, dos días después del parto, con un estado de confusión agitada, es también  característico de las psicosis posoperatorias y de las que sobrevienen tras un gran estrés. Se cree que solo representa un encadenamiento de episodios maniacos en el período postparto y que estas pacientes en realidad no tienen otra cosa que un trastorno bipolar. Muchas de estas pacientes nunca experimentan ninguna otra enfermedad psicótica a menos que tengan un nuevo embarazo.
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 El riesgo general es de 1-2 casos por cada 1.000 nuevos nacimientos.  Se suelen describir algunos factores de riesgo. Así, se ha comprobado que el 50-60% de los casos ocurren en primíparas, y que en el 50% de los casos se asocian a complicaciones psiquiátricas perinatales. En cuanto a los antecedentes familiares, un 50-60% de las mujeres afectadas tienen antecedentes familiares con trastornos afectivos. El riesgo está muy aumentado en las mujeres que tienen antecedentes personales de trastornos del humor unipolares o bipolares (especialmente un trastorno bipolar I). En estos pacientes el riesgo pasa de 2/1000 al 20 a 25%. Las enfermedades psiquiátricas del posparto son cinco veces más frecuentes que las del embarazo, de ahí la hipótesis del papel protector del embarazo frente a las enfermedades mentales graves. Esta patología psiquiátrica del posparto debuta en la primera semana que sigue al parto en el 40% de los casos, y en el primer mes postparto en el 80% de los casos.
 
 ImagenEtiología
Los factores que pueden influir en el inicio de un cuadro de las características que nos ocupa se pueden agrupar en:
1.- Factores heredo-constitucionales: Se insiste en el papel del “terreno”, siendo el grupo de familia con historia de bipolaridad el que ofrece las relaciones genéticas más significativas. Cuando una mujer ha presentado crisis maníaco-depresivas, existe un elevado porcentaje de riesgo de recaída después del parto. En las pacientes con trastornos bipolares, el 50% de los nacimientos darán lugar a un episodio con trastornos afectivos.
2.- Factores biológicos: Los trastornos endocrinos que aparecen antes, durante e inmediatamente después del parto son de una amplitud y rapidez únicas. En efecto, en los días siguientes al parto las concentraciones plasmáticas de estrógenos y progesterona caen de manera considerable para alcanzar tasas 100 veces más bajas que aquellas que existen en el preparto. Por este hecho, muchas hipótesis hormonales han sido propuestas como el origen de las psicosis puerperales: unas se centran en las modificaciones de las tasas de progesterona y/o de estrógenos, otras valoran cambios en el eje tiroideo, en las tasas de gonadotropinas, de prolactina o de corticoides circulantes. Ninguna hipótesis ha sido confirmada hasta ahora.
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 Las alteraciones del metabolismo de las indolaminas se han implicado en la génesis de algunas enfermedades depresivas, con una síntesis reducida de la 5-OH-triptamina cerebral (serotonina) y posibles niveles disminuidos de triptófano libre en plasma. Se confirma en las mujeres que han tenido un episodio de depresión post parto en aquellas que están deprimidas seis meses después del parto, la ausencia del pico de elevación normal del triptófano total en los dos primeros días siguientes al alumbramiento.
 El cuadro clínico tiene unas características específicas:
a) Rápido cambio de sintomatología
b) Labilidad de humor
c) Signos confusionales
 ImagenLos síntomas iniciales más frecuentes son ansiedad, cansancio, humor depresivo, disturbios del sueño, alteraciones del comportamiento, agitación catatónica, ilusiones y alucinaciones.
 Entre los factores de riesgo destacan: primer hijo, episodios previos de psicosis puerperal, alteraciones psiquiátricas inherentes en la mujer y parto por cesárea. En la evaluación natural, los síntomas desparecen de forma gradual y espontanea durante semanas o meses. Una sustancial  minoría de estas  pacientes, quizá cerca de la mitad, experimentará otro episodio tras el siguiente parto.
Diagnóstico 
El DSM−IV no contiene criterios diagnósticos específicos para este trastorno. El diagnóstico puede hacerse cuando la psicosis ocurre en estrecha relación temporal con el nacimiento del niño. Los síntomas característicos son ideas delirantes, déficits cognoscitivos, alteraciones motoras, alteraciones del estado de  ánimo y, de forma ocasional, alucinaciones. El contenido del material psicótico hace referencia al embarazo y la maternidad.
El DSM−IV también permite realizar el diagnóstico de trastorno psicótico breve y trastorno del estado de ánimo de inicio en el postparto. 
La CIE-10 considera como período puerperal hasta seis semanas del postparto; sin embargo, la DSM-IV sólo hasta cuatro semanas postparto. 
Diagnóstico diferencial
Este, debería establecerse entre las variables ya mencionadas de la enfermedad postnatal: melancolía, depresión y psicosis postparto. La dificultad estriba, al igual que en el resto de la psiquiatría en diferenciar una depresión psicótica de una que no lo sea, y la depresión endógena de la reactiva.
Aunque el cuadro psicótico suele aparecer en las 2 ó 3 semanas siguientes al parto, sigue siendo difícil catalogar casos individuales. Por este motivo, la validez de los criterios de clasificación debe ser contrastada con la etiología y origen de cada enfermedad concreta.
Tratamiento
Los tratamientos farmacológicos son comparables a aquellos utilizados para los síndromes similares que aparecen fuera del contexto del posparto. Un estudio demostró que las fenotiazinas son más utilizadas en las mujeres que presentan una psicosis del posparto. 
Los casos en que esta enfermedad se presenta, se pueden considerar urgencias tanto desde el punto de vista médico como psiquiátrico, lo que hace necesario el ingreso. En estos casos, es frecuente, que junto con la madre sea ingresado el hijo. 
La estancia media hospitalaria de estos pacientes es de 8 días y su tratamiento incluye psicofármacos. La bromocriptina es un agonista de la dopamina que se utiliza en el postparto para la supresión de la lactancia. Son pocas las ocasiones, pero no inexistentes, en las que el uso de la medicación se ha asociado con sintomatología psicótica en algunas pacientes.
Una vez que una mujer ha presentado una psicosis puerperal, debe ser advertida de la posibilidad de recaída, que será mayor en los trastornos bipolares, en un embarazo posterior. En estos casos será necesario un apoyo psicológico durante el embarazo, porque estas pacientes viven con la angustia de una recaída.
Las necesidades se cubrirán, empezando por las más básicas:
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  • Seguridad al valorar el potencial de violencia tanto hacia sí misma como hacia los demás.
  • Eliminar los objetos potencialmente lesivos, poner límite a los episodios de violencia y si es necesario, utilizar medios mecánicos de contención.
  • Reducir la ansiedad de la paciente para ello es necesario establecer una relación de confianza, intentando orientarlo y promocionar su contacto con la realidad mediante mensajes simples.
  • Limitar los comportamientos inaceptables puede ser útil ofrecer otras alternativas de comportamiento.
  • Enseñar a la paciente mecanismos de afrontamiento y adaptación más eficaces y a afrontar sus sentimientos.
  • Se deberá evaluar de forma constante a la paciente, de modo que se pueda ir modificando el plan de cuidados según convenga.
  • La psicoterapia debe estar centrada en las áreas particularmente conflictivas.
Complicaciones
Se establece una gran tensión sobre la familia y en el desarrollo de un vínculo normal madre-hijo. Pueden producirse suicidios e infanticidios en el 4% de los casos.
Pronostico

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El pronóstico es generalmente favorable con una curación en el 70 a 80% de los casos. Los estudios de larga duración indican que de un 10 a un 15% de las psicosis puerperales evolucionan hacia una esquizofrenia crónica.
Una vez que la sintomatología desaparece, las relaciones madre-hijo se restablecen normalmente y la evolución se encamina hacia una maternidad bien lograda.
Si quieres tener más información de este tema o conoces a alguien que presente síntomas de depresión o psicosis post parto comunícate al 56 89 14 19 o escríbenos a contacto@sepimex.com.mx.
 
Elaborado por: Dra. Araceli Flores
Terapeuta de Centro Sepimex
Referencias:
García, J. Et Al. Salud Mental: Psicosis Puerperal. Editorial Síntesis. 1994. Madrid.
Gómez Alcalde, M. (2002) Patología Psiquiátrica en el Puerperio. Psicosis Puerperal. Revista De Neuro-Psiquiatría; 65: 32-46.Madrid, España.
Lorda S. Psicosis Puerperal: Aspectos Clínicos  y Asistenciales. Psiquiatría Pública. Vol. 11. Núm. 3. Mayo-Junio 1999, 70-79.
Moore, D; Jefferson J. MANUAL DE PSIQUIATRÍA MÉDICA. Elsevier España, 2005.
 
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Autor: SEPIMEX

Servicios Psicológicos Integrales de México "Enciende tu bienestar" www.sepimex.com.mx

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